■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 1. 2.>
산업재해 조사표
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)	12345678901 (45678910111)	사업자등록번호	1234567890
②사업장명	□□주유소	③근로자 수	0명
④업종	차량용 주유소 운영업	소재지	(12345)○○도 ○○시 ○○동 ○○로 800
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가 파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 작성	⑦원수급 사업장명		공사현장 명
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)
⑨공사종류		공정률	%	공사금액 백만원
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해 정보	성명	김○○	주민등록번호 (외국인등록번호)	000000-0000000	성별	[ √ ]남 [ ]여
국적	[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업	주유원
입사일	2015 년 9 월 1 일	⑫같은 종류업무 근속기간	1 년 4 월
⑬고용형태	[ √]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑭근무형태	[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑮상해종류(질병명)	압궤손상, 골절	상해부위 (질병부위)	발	휴업예상일수	휴업 [ 100 ]일
사망 여부	[ ] 사망
Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ 2017 ]년 [ 1 ]월 [ 2 ]일 [ 월 ]요일 [ 10 ]시 [ 37 ]분
발생장소	○○도 ○○시 ○○동에 소재한 □□주유소내 이동식 세차기 이동경로
재해관련 작업유형	주유소내 이동식 세차기(차량은 정지 상태에서 세차기가 전·후로 이동하는 방식)를 조작하여 고객의 차량을 자동 세차
재해발생 당시 상황	재해자는 동 주유소 방문 승용차의 세차를 위하여 세차기 정면의 조작판넬 스위치를 작동하여 사고 전까지 2대의 차량을 세차 하였고, 3번째 차량을 세차하기 위해 이동식 세차기 전면에 위치한 조작판넬을 전면이 아닌 측면에서 조작중 갑자기 작동하는 이동식 세차기와 세차기가 왕복하는 레일 사이에 오른쪽 발이 끼이는 재해 발생
재해발생원인	세차기 정면에서 작동을 해야 하는 조작판넬을 측면에서 조작중 오조작으로 갑자기 작동됨에 따라 이동식 세차기와 레일 사이에 발이 끼이는 재해 발생, 또한 세차기 작동시 끼임·부딪힘 등의 위험을 경고하는 경보장치(경광등 및 경보기)가 설치되어 있지 않음
Ⅳ. 재발 방지 계획	○ 세차기는 정면에서만 조작할 수 있도록 측면에 방호울을 설치하고, 청소 또는 유지보수를 위해 위험구간 통행시 세차기 운전 정지 ○ 세차기 작동시 근로자가 위험을 쉽게 알 수 있도록 경광등 또는 경보장치 설치, 접근금지 경고표지 부착 ○ 세차기 작동시 유해위험요인에 대하여 사전에 인지할 수 있도록 관련 교육 실시 및 안전수칙 마련
작성자 성명	정○○
작성자 전화번호	000-0000-0000	작성일 2017 년 1 월 10 일
사업주	정○○ (서명 또는 인)
근로자대표(재해자)	박○○ (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 1. 2.>
산업재해 조사표
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)	12345678901 (45678910111)	사업자등록번호	1234567890
②사업장명	□□상사	③근로자 수	0명
④업종	문구용품도매업	소재지	(12345)○○도 ○○시 ○○동 ○○로 400
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가 파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 작성	⑦원수급 사업장명		공사현장 명
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)
⑨공사종류		공정률	%	공사금액 백만원
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해 정보	성명	권○○	주민등록번호 (외국인등록번호)	000000-0000000	성별	[ √ ]남 [ ]여
국적	[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업	하역 및 적재관련 단순종사원
입사일	2017 년 2 월 1 일	⑫같은 종류업무 근속기간	년 월
⑬고용형태	[ ]상용 [ ]임시 [ √]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑭근무형태	[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑮상해종류(질병명)	골절	상해부위 (질병부위)	허리(척추)	휴업예상일수	휴업 [ 210 ]일
사망 여부	[ ] 사망
Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ 2017 ]년 [ 2 ]월 [ 1 ]일 [ 수 ]요일 [ 08 ]시 [ 14 ]분
발생장소	○○도 ○○시 ○○동에 소재한 □□상사의 창고앞 일반 도로 및 인도에 정차한 콘테이너 운반 화물차량
재해관련 작업유형	콘테이너 화물차량에 가득 실려있는 부직포 원단을 인력으로 하차하여 도로변에 맞닿아 있는 건물 1층의 동 사업장의 창고로 옮기는 작업
재해발생 당시 상황	재해자는 당일 입고되는 부직포 원단 롤(30kg, W112cm×L100cm)을 창고로 운반하기 위해 일용으로 채용한 직원으로, 콘테이너로 수입되는 원단을 건물 1층의 창고로 운반하기 위해 도로가에 정차되어 있는 콘테이너 뒷문을 열고 A형 사다리(5단 165cm)리를 일자로 펼쳐 거치한 후 가득 쌓여져 있는 원단을 컨테이너 상단부터 단독으로 꺼내는중 사다리에서 미끄러져 떨어지면서 허리를 다친 재해 발생
재해발생원인	○ 적재물 하차작업시 불안전한 작업발판(A형사다리를 펼쳐서 사용)을 사용하여 작업중 몸의 중심을 잃고 떨어짐 ○ 안전모 등 개인보호구 미착용 및 고소작업 근로자에 대한 안전교육 미실시
Ⅳ. 재발 방지 계획	○ 차량 적재물 하차작업 등 고소작업시에는 안전한 구조(계단형 작업발판 등)의 작업발판을 설치하여 작업 실시 ○ 고소작업시 안전모 등 개인보호구 지급·착용 ○ 고소작업시 근로자에 대한 안전교육 실시 및 2인1조의 작업이 될 수 있도록 조치
작성자 성명	박○○
작성자 전화번호	000-0000-0000	작성일 2017 년 2 월 10 일
사업주	박○○ (서명 또는 인)
근로자대표(재해자)	정○○ (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 1. 2.>
산업재해 조사표
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)	12345678901 (45678910111)	사업자등록번호	1234567890
②사업장명	□□씨(주)	③근로자 수	ㅇㅇ명
④업종	기타 비거주용 건물 건설업	소재지	(12345)○○도 ○○시 ○○동 ○○로 720
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가 파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 작성	⑦원수급 사업장명	△△종합건설(주)	공사현장 명	◇◇에너지 태양광시설 설치공사
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)	12345678901 (45678910111)
⑨공사종류	자원공급시설공사 (태양광 설치공사)	공정률	90%	공사금액 2,400백만원
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해 정보	성명	이○○	주민등록번호 (외국인등록번호)	000000-0000000	성별	[ √ ]남 [ ]여
국적	[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업	그 외 건설관련 기능종사원
입사일	2015 년 1 월 1 일	⑫같은 종류업무 근속기간	2 년 0 월
⑬고용형태	[ √]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑭근무형태	[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑮상해종류(질병명)	골절	상해부위 (질병부위)	머리	휴업예상일수	휴업 [ ]일
사망 여부	[ √] 사망
Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ 2017 ]년 [ 1 ]월 [ 13 ]일 [ 금 ]요일 [ 10 ]시 [ 40 ]분
발생장소	△△도 □□군 소재 ◇◇에너지 태양광시설 공사현장의 차양대 및 태양광 모듈 설치공사 현장
재해관련 작업유형	현장 주차장에 21개소의 차양대(간이지붕) 및 차양대 지붕(높이 5m)에 태양광 모듈 설치(재해 전일까지 차양대 21개소 설치 완료 및 6개소는 태양광 모듈 설치 완료)
재해발생 당시 상황	○ 당일 현장소장 등 총 8명은 09시부터 2개조(3명, 5명)로 인원을 분리, 차양대에 신축형 사다리(2단 슬라이드 방식, 1단 :4.12m, 2단펼침시: 7.28m)를 거치하고 지붕위에서 태양광 모듈 설치 작업 개시, ○ 재해자는 현장소장이 포함된 3인조에 소속되어 7번째 차양대 지붕위에서 태양광모듈 설치를 위한 강판 절단 작업 실시, ○ 10시40분경 갑작스런 폭설로 파형강판으로 된 지붕이 미끄러워 작업이 불가함에 따라 현장소장 및 동료근로자는 기 거치된 사다리를 이용 지면으로 철수하고, 미끄러워 움직이지 못하는 재해자의 작업 위치로 사다리를 옮겨 거치하였음 ○ 재해자가 내려오기 위해 2단으로 펼쳐진 슬라이드식 사다리를 딛는 순간 사다리 2단부위가 1단 사다리 안으로 들어가면서 지면으로 떨어져 머리를 다친 재해 발생
재해발생원인	○ 신축형 사다리는 안전걸고리가 부착되어 지붕에 거치·고정하는 방식이였으나 안전걸고리가 지붕에 고정되지 않아 재해자 사용시 사다리가 접혀 떨어짐 재해 발생 ○ 고소작업시 근로자 안전대 및 안전모 등 개인보호구 미 착용
Ⅳ. 재발 방지계획	○ 승하강용 사다리 사용시 사다리가 불시에 접혀지지 않도록 고정을 확실히 하고 사용 ○ 떨어짐 위험이 있는 장소의 근로자 작업시 안전대 및 안전모 등 개인 보호구 착용 ○ 고소작업시 떨어짐 등 재해예방을 위한 위험성 평가, 안전관리를 위한 조직 구축 및 관련 교육 실시
작성자 성명	최○○
작성자 전화번호	000-0000-0000	작성일 2017 년 1 월 17 일
사업주	최○○ (서명 또는 인)
근로자대표(재해자)	정○○ (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

Ⅰ. 사업장 정보

①산재관리번호(사업개시번호): 근로복지공단에 산업재해보상보험 가입이 되어 있으면 그 가입번호를 적고 사업장등록번호 기입란에는 국세청의 사업자등록번호를 적습니다. 다만, 근로복지공단의 산업재해보상보험에 가입이 되어 있지 않은 경우 사업자등록번호만 적습니다.

※ 산재보험 일괄 적용 사업장은 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다.

②사업장명 : 재해자가 사업주와 근로계약을 체결하여 실제로 급여를 받는 사업장명을 적습니다. 파견근로자가 재해를 입은 경우에는 실제적으로 지휘ㆍ명령을 받는 사용사업주의 사업장명을 적습니다. [예: 아파트를 건설하는 종합건설업의 하수급 사업장 소속 근로자가 작업 중 재해를 입은 경우 재해자가 실제로 하수급 사업장의 사업주와 근로계약을 체결하였다면 하수급 사업장명을 적습니다.]

③근로자 수: 사업장의 최근 근로자수를 적습니다(정규직, 일용직ㆍ임시직 근로자, 훈련생 등 포함).

④업종: 통계청(www.kostat.go.kr)의 통계분류 항목에서 한국표준산업분류를 참조하여 세세분류(5자리)를 적습니다. 다만, 한국표준산업분류 세세분류를 알 수 없는 경우 아래와 같이 한국표준산업명과 주요 생산품을 추가로 적습니다.

[예: 제철업, 시멘트제조업, 아파트건설업, 공작기계도매업, 일반화물자동차 운송업, 중식음식점업, 건축물 일반청소업 등 ]

⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외): 원도급인 사업장명과 산재관리번호(사업개시번호)를 적습니다.

※ 원도급인 사업장이 산재보험 일괄 적용 사업장인 경우에는 원도급인 사업장 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다.

⑥재해자가 파견근로자인 경우: 파견사업주의 사업장명과 산재관리번호(사업개시번호)를 적습니다.

※ 파견사업주의 사업장이 산재보험 일괄 적용 사업장인 경우에는 파견사업주의 사업장 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다.

⑦원수급 사업장명: 재해자가 소속되거나 관리되고 있는 사업장이 하수급 사업장인 경우에만 적습니다.

⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호): 원수급 사업장이 산재보험 일괄 적용 사업장인 경우에는 원수급 사업장 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다.

⑨공사 종류, 공정률, 공사금액 : 수급 받은 단위공사에 대한 현황이 아닌 원수급 사업장의 공사 현황을 적습니다.

가. 공사 종류: 재해 당시 진행 중인 공사 종류를 말합니다. [예: 아파트, 연립주택, 상가, 도로, 공장, 댐, 플랜트시설, 전기공사 등]

나. 공정률: 재해 당시 건설 현장의 공사 진척도로 전체 공정률을 적습니다.(단위공정률이 아님)

Ⅱ. 재해자 정보

⑩체류자격:「출입국관리법 시행령」 별표 1에 따른 체류자격(기호)을 적습니다.(예: E-1, E-7, E-9 등)

⑪직업: 통계청(www.kostat.go.kr)의 통계분류 항목에서 한국표준직업분류를 참조하여 세세분류(5자리)를 적습니다. 다만, 한국표준직업분류 세세분류를 알 수 없는 경우 알고 있는 직업명을 적고, 재해자가 평소 수행하는 주요 업무내용 및 직위를 추가로 적습니다.

[예: 토목감리기술자, 전문간호사, 인사 및 노무사무원, 한식조리사, 철근공, 미장공, 프레스조작원, 선반기조작원, 시내버스 운전원, 건물내부청소원 등]

⑫같은 종류 업무 근속기간: 과거 다른 회사의 경력부터 현직 경력(동일ㆍ유사  업무 근무경력)까지 합하여 적습니다.(질병의 경우 관련 작업근무기간)

⑬고용형태: 근로자가 사업장 또는 타인과 명시적 또는 내재적으로 체결한 고용계약 형태를 적습니다.

가. 상용: 고용계약기간을 정하지 않았거나 고용계약기간이 1년 이상인 사람

나. 임시: 고용계약기간을 정하여 고용된 사람으로서 고용계약기간이 1개월 이상 1년 미만인 사람

다. 일용: 고용계약기간이 1개월 미만인 사람 또는 매일 고용되어 근로의 대가로 일급 또는 일당제 급여를 받고 일하는 사람

라. 자영업자: 혼자 또는 그 동업자로서 근로자를 고용하지 않은 사람

마. 무급가족종사자: 사업주의 가족으로 임금을 받지 않는 사람

바. 그 밖의 사항: 교육ㆍ훈련생 등

⑭근무형태  : 평소 근로자의 작업 수행시간 등 업무를 수행하는 형태를 적습니다.

가. 정상: 사업장의 정규 업무 개시시각과 종료시각(통상 오전 9시 전후에 출근하여 오후 6시 전후에 퇴근하는 것) 사이에 업무수행하는 것을 말합니다.

나. 2교대, 3교대, 4교대: 격일제근무, 같은 작업에 2개조, 3개조, 4개조로 순환하면서 업무수행하는 것을 말합니다.

다. 시간제 : 가목의 ‘정상’ 근무형태에서 규정하고 있는 주당 근무시간보다 짧은 근로시간 동안 업무수행하는 것을 말합니다.

다. 그 밖의 사항: 고정적인 심야(야간)근무 등을 말합니다.

⑮상해종류(질병명): 재해로 발생된 신체적 특성 또는 상해 형태를 적습니다.

[예: 골절, 절단, 타박상, 찰과상, 중독ㆍ질식, 화상, 감전, 뇌진탕, 고혈압, 뇌졸중, 피부염, 진폐, 수근관증후군 등]

상해부위(질병부위): 재해로 피해가 발생된 신체 부위를 적습니다.

[예: 머리, 눈, 목, 어깨, 팔, 손, 손가락, 등, 척추, 몸통, 다리, 발, 발가락, 전신, 신체내부기관(소화ㆍ신경ㆍ순환ㆍ호흡배설) 등]

※ 상해종류 및 상해부위가 둘 이상이면 상해 정도가 심한 것부터 적습니다.

휴업예상일수: 재해발생일을 제외한 3일 이상의 결근 등으로 회사에 출근하지 못한 일수를 적습니다.(추정 시 의사의 진단 소견을 참조)

Ⅲ. 재해발생정보

재해발생 개요:  재해원인의 상세한 분석이 가능하도록 발생일시[년, 월, 일, 요일, 시(24시 기준), 분], 발생 장소(공정 포함), 재해관련 작업유형(누가 어떤 기계ㆍ설비를 다루면서 무슨 작업을 하고 있었는지), 재해발생 당시 상황[재해 발생 당시 기계ㆍ설비ㆍ구조물이나 작업환경 등의 불안전한 상태(예시: 떨어짐, 무너짐 등)와 재해자나 동료 근로자가 어떠한 불안전한 행동(예시: 넘어짐, 까임 등)을 했는지]을 상세히 적습니다.

[작성예시]

발생일시	2013년 5월 30일 금요일 14시 30분
발생장소	사출성형부 플라스틱 용기 생산 1팀 사출공정에서
재해관련 작업유형	재해자 000가 사출성형기 2호기에서 플라스틱 용기를 꺼낸 후 금형을 점검하던 중
재해발생 당시 상황	재해자가 점검중임을 모르던 동료 근로자 000가 사출성형기 조작 스위치를 가동하여 금형 사이에 재해자가 끼어 사망하였음

재해발생 원인: 재해가 발생한 사업장에서 재해발생 원인을 인적 요인(무의식 행동, 착오, 피로, 연령, 커뮤니케이션 등), 설비적 요인(기계ㆍ설비의 설계상 결함, 방호장치의 불량, 작업표준화의 부족, 점검ㆍ정비의 부족 등), 작업ㆍ환경적 요인(작업정보의 부적절, 작업자세ㆍ동작의 결함, 작업방법의 부적절, 작업환경 조건의 불량 등), 관리적 요인(관리조직의 결함, 규정ㆍ매뉴얼의 불비ㆍ불철저, 안전교육의 부족, 지도감독의 부족 등)을 적습니다.

Ⅳ. 재발방지계획

"19. 재해발생 원인"을 토대로 재발방지 계획을 적습니다.